第25回インフルエンザ研究者交流の会シンポジウム参加申し込み


※　参加費（2万円）、宿泊費（2泊で1万円）、意見交換会参加費（1千円）は、3月31日までに振込みをお願いします。

  1. 申込の種類： （演題申込の場合は、「演題申込」を選んで下さい。）
  2. 氏　名　：
  3. ふりがな：
  4. 性別 男 女
  5. 所属：
  6. 連絡先：
    郵便番号：
    住所：（必ず記入してください。演題申込の場合は、「演題申込」と記入して下さい）

    電話番号：
    ファックス番号：
    (必須)Ｅメール： （必ず記入してください）


  7. 筆頭発表者としての演題発表の有無：
  8. 演題名：
  9. 発表者氏名と所属：代表発表者の前に◯印をつけて下さい（◯印のない場合は、最初の方を演者としてプログラムを編集します）。
    所属は略称を用いて記載して下さい。例）東大、感染研、JRA総研、○○衛研


  10. 参加の申し込み：事前申込の場合、31,000円（3月31日までに振込みをお願いします）です。
    内訳：事前振込の参加費　20,000円、宿泊費10,000円（2泊で朝食付き）、意見交換会参加費1,000円

    振込先：
    三菱UFJ銀行　大山（おおやま）支店（店番号：187）
    普通口座：0027043
    口座名：インフルエンザ研究者交流の会 　黒田和道

    （朝食・昼食・夕食（意見交換会費用を含む）、宿泊が不要の場合、1泊につき5千円引き、意見交換会不参加の場合は、1千円引きとして計算して下さい。
    準備の都合上、数を確認する必要がありますのでお答え下さい）
  11. 6月2日：宿泊 （宿泊の場合；5,000円）
  12. 6月3日：宿泊 （宿泊の場合；5,000円）
  13. 宿泊タイプ
  14. 意見交換会 （参加の場合；1,000円）
  15. 4月1日以降は、参加費を25,000円（ホテルにあきがあれば、1泊5,000円、意見交換会1,000円はそのままです）とさせていただきます。
  16. 通信欄：参加人数によっては相部屋をお願いする方が出て来ます。
    相部屋でも良い方、相手の希望などがある方は書いて下さい。
    その他、事務局宛への要望があれば、お書きください。